به گزارش پایگاه اطلاع رسانی خبر قم به نقل از خبرگزاری تسنیم از قم، سازمان بیمه سلامت به‌عنوان زیرمجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی یک شرکت دولتی و دارای هویت مستقل است، این سازمان حدود ۴۰ میلیون نفر در کشور را تحت پوشش بیمه‌ای خود دارد که از این تعداد ۲۳ میلیون نفر روستایی و ده میلیون نفر نیز تحت بیمه سلامت همگانی هستند.

بر اساس آخرین آمار، بیش از ۴۴۸ هزار نفر جمع بیمه‌شدگان بیمه سلامت در استان قم هستند که رقم قابل‌توجهی است به همین بهانه با محمدرضا فخاریان قمی مدیرکل بیمه سلامت استان قم در رابطه با مسائل و مشکلات این بیمه به گفت‌وگو پرداخته‌ایم.

تسنیم: چه تعدادی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت در کشور هستند؟

 در کل کشور حدود ۴۰ میلیون نفر زیرپوشش این سازمان قرار دارند، که از این تعداد ۲۳ میلیون روستایی زیر پوشش بیمه سلامت و ده میلیون بیمه سلامت همگانی هستند. این افراد از سال ۹۳ تحت عنوان صندوق جدیدی به‌طور رایگان تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفته‌اند یعنی هرکسی که هیچ‌گونه بیمه‌ای نداشت تحت پوشش بیمه قرار گرفت و از مجموع ۴۰ میلیون نفر، ۳۳ میلیون نفر کسانی هستند که حق بیمه نمی‌دهند و دولت به‌صورت مستقیم حق بیمه آن‌ها را به سازمان پرداخت می‌کند.

تسنیم: بیمه سلامت چه میزان وابستگی به اعتبارات دولتی دارد؟

این سازمان شدیداً به‌حق بیمه‌ای که دولت پرداخت می‌کند وابستگی دارد و هر اتفاقی در کشور به‌صورت منطقه‌ای و جهانی بیفتد که بودجه به‌موقع به سازمان ما پرداخت نشود مطالبات با تأخیر مواجه می‌شود.

تسنیم: آخرین آمار مربوط به تعداد بیمه‌شدگان استان قم چه میزان است؟

بر اساس آخرین آماری که مربوط به اواخر آذرماه است ۴۴۸ هزار و ۹۶۰ نفر جمع بیمه‌شدگان هستند که از این تعداد ۲۵۳ هزار و ۵۹۸ نفر بیمه سلامت همگانی هستند که  به‌صورت رایگان بیمه‌ شده‌اند، ۶۲ هزار و ۷۸۵ نفر مربوط به صندوق کارکنان دولت و ۶۲ هزار و ۳۴۲ نفر صندوق سایر اقشار هستند، ۳ هزار و ۶۲۶ نفر نیز تحت پوشش صندوق ایرانیان هستند.

تسنیم: چه تعداد بیمار خاص در استان قم تحت پوشش بیمه سلامت هستند؟

تا آخر آذرماه ۹۷۰ نفر بیمار خاص تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، این بیماری‌ها از دید بیمه‌ای شامل هموفیلی، تالاسمی، دیالیز، ام اس و پیوند کلیه بیماری می‌شوند، دفترچه‌های این بیماران حتی اگر دفترچه بیمه سلامت همگانی داشته باشند هیچ قیدی نداشته و به همه مراکز حتی مراکز خصوصی می‌توانند مراجعه کنند. بر اساس صندوق بیمه سلامت همگانی، در قانون بودجه سال ۹۶ فقط می‌توانستند به مراکز دولتی مراجعه کننند، در قانون بودجه سال ۹۶ که به تصویب مجلس هم رسید مقرر شد که بیماران فقط به مراکز دولتی می‌توانند مراجعه کنند که ابلاغ هم شد اما از فروردین‌ماه اقدام نشد تا اینکه در تاریخ اول آذرماه به ما ابلاغ شد که فقط به مراکز دولتی اجازه مراجعه دارند. استثنائاتی گذاشتند که ازجمله شیمی‌درمانی و رادیوتراپی را استثنا کردند که به بخش خصوصی تا پایان دوره درمان می‌توانند مراجعه کنند و از دوره درمان بعدی باید دفترچه بیمه ایرانیان را بگیرند.

تسنیم: هزینه‌های بیمه ایرانیان به چه نحوی است؟

در این نوع بیمه، حق بیمه برای هر نفر ماهیانه ۴۰ هزار تومان است که ۵۰ درصد آن را دولت پرداخت می‌کند، در واقع سالیانه ۲۴۰ هزار تومان هر نفر حق بیمه پرداخت می‌کند این نوع بیمه، قید  خانوار نیز دارد و نمی‌توان به‌صورت انفرادی بیمه شد، البته استثناهایی نیز دارد کسانی که بیماری خاص دارند به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند و دیگر حق بیمه‌ای بابت دفترچه پرداخت نمی‌کنند و خدمات آن کما فی السابق برقرار است.

تسنیم: در رابطه با هزینه‌هایی که از سوی سازمان بیمه سلامت صورت گرفته توضیحاتی بفرمایید؟

حدود ۷۱۰ مرکز طرف قرارداد در استان داریم که ۴ میلیون و ۴۹۰ هزار بار مراجعه در سال گذشته  داشته‌ایم، که از این تعداد ۶۲ هزار سند بستری بوده است، هزینه سال ۹۵، ۲۱۲ میلیارد و ۶۰۰ میلیون تومان بوده که متوسط ماهیانه حدود ۱۸ میلیارد تومان می‌شود هزینه درمان سال ۹۵، نوزده میلیارد و ۷۸۰ میلیون تومان بوده است. در شش ماه نخست سال ۹۶، هزینه درمان یازده برابر درآمدمان است چراکه درآمد ما از صندوق‌هایی است که تعدادش تعداد کمتری دارد هزینه درمان در این مدت حدود ۱۱۴ میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان بوده است.

تسنیم: رشد پرداخت هزینه‌ها در بیمه سلامت چگونه بوده است؟

از سال ۹۳ که طرح بیمه همگانی شروع شد، قبل از این سال یعنی سال ۹۲، ۶۸ میلیارد و ۸۰۰ میلیون تومان هزینه درمان استان بوده و در سال ۹۳، ۱۱۴ میلیارد و ۵۰۰ میلیارد تومان هزینه شده است این هزینه در سال ۹۴، ۱۷۲ میلیارد و ۹۰۰ میلیون تومان و در سال ۹۵، ۲۱۲ میلیارد و ۶۰۰ میلیون تومان رسیده است، امسال نیز برآوردمان ۲۲۰ میلیارد تومان است که به‌هرحال این هزینه به رشد هزینه‌ها، رشد تعرفه‌ها و بار مراجعات مربوط می‌شود همچنین در بودجه سال ۹۷ نسبت به تخصیص سال ۹۶ حدود سه درصد کاهش بودجه را خواهد داشت.

تسنیم: عدم تحقق اعتبارات چه مشکلاتی برای بیمه سلامت ایجاد کرده است؟

سازمان بیمه سلامت از سال ۹۰  به‌صورت طبیعی هر ساله زیان انباشته داشته است و یکی از عوامل مهم این مسئله این بوده که برخی از تخصیص‌ها محقق نمی‌شده است، برای مثال در سال ۹۶، 2300 میلیارد تومان سایر منابع داریم که هیچ‌گاه محقق نشده و زیان انباشته‌ای طی سال‌های متمادی اضافه می‌شود و به‌ غیر از کارکنان دولت تمامی صندوق‌های سازمان تراز منفی دارند ۷ درصد حقوق و دستمزد که توسط کارکنان دولت پرداخت می‌شود این عدد کارشناسی نیست چراکه تأمین اجتماعی ۹ درصد دریافت می‌کند و در این شرایط ضریب آسیب‌پذیری سازمان بیمه سلامت بالا است و ممکن است در سال ۹۷، محدودیت‌های بیشتری را متحمل شویم.

تسنیم: آیا زیانده بودن بیمه سلامت منجر به کاهش خدمات می‌شود؟

سالانه حدود ۵ هزار ۶۰۰ میلیارد تومان کسری سازمان بیمه سلامت دارد در سال ۹۵، حدود ۴ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان زیان انباشته داشته‌ایم. برای بودجه سال ۹۷، بودجه ۱۵ هزار میلیارد تومانی با در نظر گرفتن همه موارد تقدیم مجلس شده که ۱۳ هزار میلیارد آن موردقبول واقع‌شده اما در عمل ۱۳ میلیارد و ۸۰۰ میلیون تومان آن تأییدشده است و بنا به گفته کارشناسان حدود ۸ هزار میلیارد تومان تا آخر سال آینده کسری خواهیم داشت، در این شرایط نه‌تنها ادامه شرایط فرایند قبلی ممکن است بلکه ممکن است برخی از احکام برنامه ششم بلا اقدام باشد مثلاً پوشش بیمه همگانی را نتوانیم آن‌گونه که باید ادامه دهیم.

تسنیم: برای این کسری‌ها و زیان انباشته چه باید کرد؟

 امید است مسئولان چاره‌ای بیندیشند، در صورتی‌که این روند ادامه داشته باشد بدهی‌های ۸ ماهه سازمان در پرداخت خود ماه‌های بیشتری را تأخیر خواهد داشت و در این صورت باید مدیریت هزینه‌ها انجام شود، انتظار این است که ان شالله دولت و مجلس با همکاری برنامه‌وبودجه یک منابع پایداری برای سازمان تعریف کنند و اگر این اتفاق نیفتد با محدودیت‌هایی مواجه خواهیم شد.

اگر این منابعی که الآن پیشنهادشده داشته باشیم  حداکثر معادل عملکرد سال ۹۵، می‌توانیم کار کنیم یعنی ۲۰ درصد باید هزینه‌ها کاهش پیدا کند در این صورت نمی‌توانیم اقدامی ناشی از توسعه خدمات و افزایش دسترسی داشته باشیم. در این صورت کاهش خدمات، کاهش درآمد بیمارستان‌ها و مؤسسات تشخیصی درمانی و مسائلی از این قبیل ممکن است اتفاق بیفتد امید است که این اتفاقات نیفتد.